检查目的

  检查眼球运动异常的原因,确定是否存在机械性限制因素。比如,眼外肌挛缩、纤维化、甲状腺相关性眼病出现的垂直斜视、过量的眼外肌截除、结膜或筋膜囊缩或:鄣。

  操作方法(图4-18.)

  在表面麻醉下进行检查,常用的表面麻醉剂有1%地卡或2%利多卡因等,把药物滴入结膜囊。用有齿镊子夹住下方角膜缘外1-2mm处的结膜,将眼球向上牵拉,同时告诉患者眼球主上转,如果仍然遇到抗力‘不能使眼球向上方运动,说明眼球下方可能存在组织眼球运动因素。比如,下直肌挛缩、Grave’s眼病引起的下直肌变性,不会遇到抵抗力,都能够顺利到达理想的位置。正常人两只被动牵拉的结果都应该是正常的、对称的。

  当怀疑眼球运动障碍的原因是机械性限制因素的时候,向相反的方向牵拉眼球。比如怀疑下方存在限制因素。

  检查时用有齿镊子夹出角巩膜缘外的结膜,因为距离巩膜缘1-2mm处的结膜、结膜下组织和巩膜关系密切,牵拉的时候,眼球会随着牵拉的方向运送。牵拉眼球的时候,注意不要伤及角膜,顺着眼球转动的弧线,朝需要的方向牵拉。一定不能压迫眼球,不要向框内挤压眼球,增加牵拉的阻力,使检查结果出现错误。

  注意事项:只有病人与医生很好配合,才能得到满意的效果。例如,怀疑右眼西方存在机械性限制因素,用镊子夹住下方角膜缘外的结膜,当医生向上方牵拉眼球的时候,让病人双眼睁开,主动上转。或者让患者注视自己的一只手,眼睛追随这只手,由下方向上方运动。这样做可以避免病人的眼球运动方向与医生的牵拉方向相反,把眼外肌的主动收缩力误认为是限制因素。

  为儿童做被动牵拉实验,还要在全身麻醉的情况下进行。这样可以消除眼球的随意运动,检查结果才能可靠。为了减少全麻次数,被动牵拉实验可以安排在全麻手术之前。

  适应症

  常见的眼球运动异常的因素有眼外肌麻痹和机械性的限制因素。常见的机械因素有肌肉挛缩、肌肉纤维化、手术时肌肉过量的截短、结膜或筋膜囊的挛缩或:鄣。

  被动牵拉实验可以用于手术前、手术中、甚至手术后,为了观察手术前延期运动的限制性因素是否解除,或者观察手术肌肉是否截短过量,限制眼球运动。

  框底骨折造成眼外肌嵌顿、眼外肌纤维化与上转肌麻痹的鉴别。前二者向上牵拉眼球的阻力增大,被动牵拉实验阳性;单根上转肌或双上转麻痹,下方没有限制因素,向上牵拉眼球不受限,被动牵拉试验阴性。

  Brown综合征与下斜肌麻痹的鉴别诊断。如果是Brown综合征,在患眼处于内转位的手,向上牵拉眼球,眼球仍然不能上转。如果是下斜肌麻痹,内转时向上牵拉,眼球上转不受限。

  内斜视患者的外直肌截短过量,手术过矫后继发外斜视,造成手术眼外肌直肌的张力过大,主动内转受限,被动牵拉试验显示:内转也受限、内转时,阻力增大。

  眼球后退综合征患者内转时外直肌不能放松,应当鉴别是否存在异常的神经冲动还是外直肌纤维化。如果对眼球的内转进行被动牵拉实验,实验显示眼球内转时,张力增大,内转受限。这就可以推测外直肌可能存在纤维化或弹性降低,原在位存在内斜视,应该做内直肌肉后徙5~6mm。

  如果眼球后退综合征患者存在异常神经支配,当患者试图内转的时候,患者内外直肌同时收缩。在做牵拉试验的时候,被动内转不会受到限制。

  内分泌心眼外肌病和眼外肌纤维化引起眼球上转受限于上转肌麻痹引起的眼球运动受限也应该进行鉴别诊断。其要点是:

  二者外观上相似,原在位都存在下斜视。如果是内分泌性眼外肌病引起的下斜视,患眼的主动上转的力量可能是正常的,但是,由于下方存在机械性限制因素,使眼球不能顺利上转。采用被动牵拉实验能够把二者区分开来。如果被动牵拉试验阳性,上转阻力很大,说明眼球上转存在限制性因素,可能是内分泌性眼外肌病引起的限制因素。如果被动牵拉试验阴性,即牵拉眼球上转不受限,说明可能是上转肌麻痹。当眼外肌纤维化妆后,也限制眼球运动,被动牵拉试验也是阳性。